Quiz de TEV e TEP

Resposta C. Wells acima de 4 significa TEP provável, e aqui o D-dímero não ajuda, porque um resultado negativo não descartaria com segurança. Vai direto para a angiotomografia. O ecocardiograma não confirma nem afasta o TEP, serve depois para avaliar o ventrículo direito. O que decide aqui é reconhecer a alta probabilidade e não gastar tempo com um exame que não muda a conduta.

Resposta B. Acima de 50 anos, o corte do D-dímero é a idade vezes 10, então para 76 anos vira 760. O valor de 620 está abaixo, e com probabilidade baixa o TEP fica descartado sem imagem. Usar o corte fixo de 500 (alternativa A) levaria a uma angiotomografia desnecessária. Ajustar o corte pela idade evita tanto o subdiagnóstico quanto o exame fútil.

Resposta C. Sintomático com escore elevado é categoria C. Como tem disfunção de ventrículo direito (relação maior ou igual a 0,9) E biomarcador elevado ao mesmo tempo, é C3. Há sofrimento respiratório (saturação abaixo de 90 por cento em ar ambiente e necessidade de oxigênio), então acrescenta o R. Não é D, porque não há hipotensão nem choque normotensivo. A categoria certa define internar em UTI ou semi-intensiva.

Resposta C. A sistólica ainda está acima de 90, mas há hipoperfusão de órgão-alvo (lactato acima de 2, lesão renal aguda, alteração do estado mental): é o choque normotensivo, D2, e a máscara não reinalante acrescenta o R. Não é D1, que é a hipotensão transitória que responde a volume, sem hipoperfusão. A primeira classificação era só uma hipótese de trabalho, e o novo dado reclassifica o paciente e dispara a ativação do PERT.

Resposta B. Na falência de ventrículo direito, a indução e a ventilação com pressão positiva podem precipitar parada em atividade elétrica sem pulso, porque tiram o tônus adrenérgico, reduzem a pré-carga e aumentam a pós-carga. Prefere-se a cânula de alto fluxo, a norepinefrina para a perfusão coronariana do ventrículo direito, e o PERT. Volume agressivo piora o ventrículo dilatado. O objetivo é manter o paciente vivo enquanto a decisão avança, sem a armadilha da intubação precoce.

Resposta B. Na gestante com sinais na perna, um Doppler positivo autoriza tratar com anticoagulação plena, poupando a radiação torácica. O anticoagulante é a heparina de baixo peso (não atravessa a placenta); os orais diretos e a varfarina estão contraindicados na gravidez pelo risco de embriopatia. O D-dímero na gestação tem cortes por trimestre, não o fixo de 500. Aqui, o contexto, a gravidez, muda a via diagnóstica e a escolha da droga.

Resposta B. Início entre o 4º e o 14º dia, com queda maior que 50 por cento ou plaquetas abaixo de 100 mil, é HIT tipo II, imune e pró-trombótica. Suspende-se toda heparina (inclusive o flush) e troca-se por anticoagulante não heparínico, como um oral direto. Não se transfunde plaqueta (é pró-trombótica), e trocar por heparina não fracionada não resolve (reação cruzada). Se as plaquetas caírem abaixo de 50 mil, só mecânica.

Resposta B. Apixabana e rivaroxabana dispensam a ponte, começam direto (apixabana 10 mg 12/12h por 5 dias, depois 5 mg 12/12h; rivaroxabana 15 mg 12/12h por 21 dias, depois 20 mg/dia com refeição). Dabigatrana e edoxabana exigem pelo menos 5 dias de heparina antes. Os orais diretos são preferidos à varfarina por sangrarem menos. Saber qual droga precisa de ponte evita a subdose no início.

Resposta C. O Pádua indica profilaxia, mas o IMPROVE Bleeding de 7 ou mais sinaliza alto risco de sangramento, e as plaquetas abaixo de 50 mil contraindicam a anticoagulação. Prioriza-se a mecânica (compressor), que não é contraindicada pela plaquetopenia (compressão externa não causa hematoma), reavaliando diariamente. Deixar sem nenhuma proteção seria errado. Avaliar o risco de sangramento faz parte da decisão, não só o risco de trombose.

Resposta C. O PEERLESS comparou as duas técnicas em risco intermediário (C2 a D2) e não mostrou diferença em mortalidade em 30 dias nem em sangramento maior; a escolha se baseia na experiência do centro e nas contraindicações aos trombolíticos. A trombólise sistêmica de rotina não é obrigatória, e a dose plena fica para a categoria E, com opção de meia-dose. A decisão é em equipe, com o PERT, e com base na evidência.

Resposta B. A PERC só vale quando a probabilidade clínica já é muito baixa. Com os 8 critérios negativos, exclui o TEP sem dosar D-dímero. Os critérios incluem idade de 50 anos ou mais (não 40), FC de 100 ou mais, saturação abaixo de 95 por cento, hemoptise, estrogênio, trombose prévia, edema unilateral e cirurgia recente. Qualquer critério positivo apenas obriga a seguir com o D-dímero.

Resposta B. O YEARS avalia três itens (sinais de trombose, hemoptise, e TEP como diagnóstico mais provável). Com zero critérios, o corte de exclusão sobe para 1000; com um ou mais, volta para 500, ou o ajustado pela idade. Isso reduz a angiotomografia desnecessária em quem não tem sinais de alarme.

Resposta B. A diretriz aposentou maciço e submaciço e criou 5 categorias (A subclínico, B baixo risco, C risco elevado, D falência incipiente, E falência franca), integrando escores clínicos, biomarcadores, função do ventrículo direito e hemodinâmica, com o modificador respiratório R.

Resposta B. O R é uma escada de suporte respiratório que muda conforme a categoria. Em C, sofrimento básico (hipoxemia abaixo de 90 por cento, taquipneia de 30 ou mais, ou oxigênio suplementar). Em D, alto fluxo (cânula acima de 6 litros ou máscara não reinalante). Em E, pressão positiva (ventilação não invasiva ou invasiva).

Resposta A. sPESI de 0 (baixíssimo risco) e Hestia todo negativo (nenhum critério de internação) apontam o paciente elegível ao tratamento domiciliar, desde que haja retaguarda ambulatorial e acesso garantido ao anticoagulante oral. sPESI de 1 ou mais interna; Hestia com qualquer resposta positiva interna.

Resposta A. A dose padrão de alteplase é 100 mg em 2 horas. A dose reduzida, de 25 a 50 mg, mantém boa eficácia na melhora do ventrículo direito com menos sangramento maior, e pode ser considerada. A trombólise é para a falência franca (categoria E, e considerar na D), não para o baixo risco.

Resposta A. A VA-ECMO é resgate no choque refratário (E2), descomprime o ventrículo direito e garante a perfusão. Mantém-se a anticoagulação parenteral contínua, na ausência de sangramento, para evitar a trombose do circuito e nova embolização.

Resposta B. A indicação formal é a trombose venosa profunda proximal aguda com contraindicação absoluta ao anticoagulante. Prefere-se o filtro removível, retirado assim que a anticoagulação for possível. Estudos, como o PREPIC, mostraram que somar o filtro à anticoagulação não melhora a sobrevida e aumenta a trombose recorrente, então não se coloca de rotina.

Resposta A. A duração depende do fator do evento. Reversível maior (cirurgia de grande porte, hospitalização por doença aguda por 72 horas ou mais): 3 a 6 meses. Persistente (câncer, SAF, autoimune) ou primeiro episódio não provocado: indeterminada. Na fase estendida sem câncer, pode-se reduzir a dose do oral direto (rivaroxabana 10 mg/dia ou apixabana 2,5 mg 12/12h), com menos sangramento.

Resposta B. Os métodos mecânicos precisam de pelo menos 18 horas por dia. A plaquetopenia grave não contraindica o compressor, porque a compressão é externa, sem trauma vascular, e não causa hematoma; ele vira a proteção de escolha quando a heparina está contraindicada. O compressor tem melhor evidência que a meia. As contraindicações são locais: fratura exposta, infecção ou úlcera na perna, e insuficiência arterial grave.